Gesundheitskosten

«Es hat noch Luft im System»

Auch 2011 gilt: Die Gesundheitskosten steigen weiter. Was ist dagegen zu tun? Der Gesundheitsökonom Matthias Schwenkglenks plädiert für eine integrierte Versorgung, um Doppelspurigkeiten und Informationsverluste im Schweizer Gesundheitssystem zu vermeiden.

Interview: Thomas Gull und Roger Nickl4 Kommentare

Herr Schwenkglenks, die Gesundheitskosten in der Schweiz verschlingen mittlerweile mehr als zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Weltweit liegt die Schweiz bei den Gesundheitskosten pro Kopf an dritter Stelle. Welches sind die Gründe für diese Kostenexplosion?

Matthias Schwenkglenks: Die Probleme sind einerseits im Gesundheitswesen selbst begründet, andererseits gibt es exogene Faktoren. Dazu gehören neue Infektionskrankheiten wie AIDS, verschiedene Grippeviren, die sich weltweit ausbreiten, oder neue Resistenzen etwa gegen Tuberkulosemedikamente. Alle Veränderungen unserer Umwelt- und Lebensbedingungen haben das Potenzial, auch die Gesundheitskosten zu beeinflussen.

Matthias Schwenkglenks: «Pharmaunternehmen haben nicht in erster Linie das Ziel, Menschen gesund zu machen, sondern Gewinne zu erwirtschaften.» (Bild: Stefan Walter)

Ein wichtiger Faktor scheint die so genannte «Überalterung» der Gesellschaft zu sein?

Der Einfluss der demographischen Alterung auf die Gesundheitskosten ist gar nicht so klar. Der Bevölkerungsanteil der über 65-jährigen steigt in den nächsten rund 30 Jahren von 15 auf 25 Prozent. Anders als es im Moment oft dargestellt wird, bedeutet das aber nicht zwingend dramatisch höhere Gesundheitskosten.

Weshalb nicht?

Zwar verursachen ältere Menschen im Durchschnitt höhere Gesundheitskosten. Diese Kosten konzentrieren sich jedoch sehr stark auf die letzten beiden Lebensjahre, deshalb wirkt sich die Alterung der Gesellschaft unter Umständen gar nicht so stark aus wie befürchtet. Die Frage ist, ob wir nicht nur länger leben, sondern auch länger gesund bleiben können. Es ist eine Aufgabe an die Medizin, dafür zu sorgen: Was teuer ist, sind die chronischen Erkrankungen, die zwar behandelt, aber nicht geheilt werden können.

Woran liegt es, dass man die Kosten nicht in den Griff bekommt?

Das Problem ist: Die Leistungen innerhalb des Gesundheitssystems werden von ganz unterschiedlichen Akteuren erbracht. Deren Eigeninteressen stehen zum Teil in Widerspruch zu den Zielen des Gesamtsystems.

Worin besteht dieser Widerspruch?

Ein Pharmaunternehmen oder eine Medizintechnikfirma haben nicht in erster Linie das Ziel, Menschen gesund zu machen, sondern Gewinne zu erwirtschaften. Das soll keine Industrieschelte sein. Doch die Frage ist: Wie kann man die Anreize so gestalten, dass die Unternehmen in Einklang mit den Zielen des gesamten Gesundheitssystems handeln?

Eine Frage, die sich wohl auch bei anderen Leistungserbringern wie etwa den Ärzten stellt?

Auch bei den Ärzten spielen Einkommensaspekte eine Rolle und auch hier müssen die Anreize richtig gesetzt werden. Das ist allerdings nicht einfach. Solange die einzelnen Leistungen vergütet werden, besteht eine Tendenz, mehr Leistungen zu produzieren, mehr Untersuchungen zu machen. Wenn ein Anreiz gesetzt wird, Leistungen zu sparen, indem etwa pro Patient eine Pauschale bezahlt wird, können auch Leistungen vorenthalten werden, die aus medizinischer Sicht sinnvoll wären.

Wie kann bei allen Beteiligten das Kostenbewusstsein gefördert werden?

Ich sehe diverse Ansatzpunkte. Zum einen, und das ist vielleicht schweizspezifisch, gibt es eine sehr grosse Segmentierung. Das beginnt bei der kantonalen Organisation der Gesundheitsversorgung. Die kostet Geld und erfordert komplexe Abstimmungsmechanismen. Sie wird auch dysfunktional, weil die Grenzen medizinischer Versorgungsgebiete teilweise nicht mehr mit den Kantonsgrenzen übereinstimmen.

Mehr Freizügigkeit bei den ausserkantonalen Hospitalisationen wird ab 2012 begrenzt Verbesserungen bringen. Probleme gibt es auch in der medizinischen Forschung: Wenn eine Studie in mehreren Kantonen durchgeführt wird, ist für jeden Kanton eine separate Ethikbeurteilung nötig. Eine Lösung wäre, dass jeweils eine kantonale Ethikkommission eine Leitfunktion übernimmt. Die anderen Kommissionen würden dann ein abgekürztes Verfahren durchführen. Man kann sich auch fragen, ob nicht enger mit der Arzneimittelbehörde der Europäischen Union zusammengearbeitet werden könnte.

Zu der von Ihnen angesprochnen Segmentierung gehört auch die Diskussion um eine Einheitskrankenkasse für die Grundversorgung. Könnte man damit nicht massiv Kosten sparen?

Ich glaube nicht, dass eine Einheitskrankenkasse in der Schweiz durchsetzbar wäre. Ausserdem halte ich einen gewissen Wettbewerb in diesem Bereich für sinnvoll, wenn er nicht ausufert. Bei einer Einheitskasse fragt man sich: Hat die ihren Versicherten gegenüber noch einen Anreiz, effizient zu sein?

Matthias Schwenkglenks: «Das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Gesundheitsleistungen muss konsequenter evaluiert werden.» (Bild: Stefan Walter)

Das Problem bei der derzeitigen Lösung ist das Konkurrieren um lukrative Versicherte, die sogenannten «guten Risiken». Darauf wird zu viel Energie verwendet, die man besser in ein effizienteres Management und in eine effizientere medizinische Versorgung investieren würde. Der Mechanismus des Risikostrukturausgleichs soll dem entgegenwirken, doch er müsste verbessert werden. Das heisst, Versicherer mit vielen Patienten, die chronische Krankheiten und teure Behandlungen haben, müssen dafür einen adäquateren Ausgleich erhalten.

Wo kann noch angesetzt werden, um Kosten zu sparen?

Ein ganz wichtiger Bereich ist die Organisation der Gesundheitsversorgung. Wir haben momentan ein sehr grosses Problem an den Schnittstellen, zum Beispiel zwischen Arzt und Apotheke, zwischen Arzt und Spital oder Spitex. Hier entstehen grosse Informationsverluste. Und es gibt keine gemeinsame Verantwortung für das Behandlungsergebnis.

Wie könnte man dieses Problem lösen?

Angestrebt werden sollte eine echte integrierte Versorgung. Das bedeutet ein aktives Schnittstellenmanagement, um Doppelspurigkeiten und Informationsverluste zu vermeiden. Hierfür braucht es einen vergleichsweise hohen EDV-Aufwand, zum Beispiel in Form einer gemeinsamen elektronischen Krankenakte, die von den beteiligten Ärzten und Spitälern eingesehen werden kann.

Zu einem vollständigen, integrierten Versorgungssystem gehört auch ein neues Vergütungsmodell. Die Leistungserbringer sollten nicht mehr nur für ihre eigene Leistung honoriert werden, sondern am Erfolg, aber auch am Misserfolg des Gesamtsystems beteiligt sein. Das heisst, wenn die Menschen gesünder sind, werden die Leistungserbringer dafür belohnt.

Müssen wir in Zukunft Abstriche bei der Qualität der medizinischen Leistungen in Kauf nehmen?

Es gibt zwei Möglichkeiten: Entweder es gelingt uns, über optimierte Anreizsysteme die Kosten in den Griff zu bekommen. Ich denke, dass das grundsätzlich machbar ist. Dazu braucht es den politischen Willen, Transparenz und die Bereitschaft zu Kompromissen. Die Alternative ist, so weiterzumachen wie bisher. Das wird früher oder später zu Kosten führen, die als katastrophal wahrgenommen werden. Das Gesundheitssystem, wie wir es kennen, wird dann in Frage gestellt. Im Moment haben wir es noch selbst in der Hand. Es ist noch Luft im System. Das heisst, wir können die Kostenentwicklung eindämmen, ohne die Qualität zu mindern.

Zur Person Matthias Schwenkglenks (45) ist Privatdozent für Gesundheitsökonomie und Public Health. Er leitet den Arbeitsbereich Medizinische Ökonomie am Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich. Ebenfalls tätig ist er für das Institut für Pharmazeutische Medizin der Universität Basel. Seine Arbeitsschwerpunkte liegen im Bereich der ökonomischen Evaluation medizinischer Leistungen sowie der Gesundheitssystemforschung, Epidemiologie und Biostatistik.

Die ungekürzte Version dieses Artikels erschien in: «magazin. Die Zeitschrift der Universität Zürich», 4/10, S. 52–55.

Thomas Gull und Roger Nickl sind Redaktoren «magazin. Die Zeitschrift der Universität Zürich».

4 Leserkommentare

Matthias Schwenkglenks schrieb am Antwort an Frau Rasche (Kommentar vom 05.01.2011) Der Ansatz, alle relevanten Daten dem Patienten zu überlassen, erscheint bestechend. Damit verbundene technische und Datenschutz-rechtliche Detailfragen vermag ich nicht zu beurteilen. Einige praktische Bedenken hätte ich: Was geschieht, wenn eine Person in einer Notfallsituation ihren Datenträger nicht mit sich führt oder keine Auskunft über ein allfälliges Passwort geben kann? Die Bestimmung des Behandlungserfolgs als Bemessungsgrundlage kann zum Beispiel über finanzielle Parameter in Verbindung mit Gesundheitsindikatoren erfolgen. Sie stellt vor allem dann eine Herausforderung dar, wenn ein System flächendeckend eingeführt ist und wenn deshalb keine Vergleichsmöglichkeiten mehr zur Verfügung stehen. Die Beurteilung kann sicherlich nicht durch die Ärzte oder die Krankenversicherer allein erfolgen. Eine Fokusierung auf isolierte Qualitätsindikatoren sollte vermieden werden, sonst droht eine einseitige Konzentration auf diese.
Matthias Schwenkglenks schrieb am Antwort an Herrn Bachofner (Kommentar vom 05.01.2011) Herr Bachofner beurteilt meine Vorschläge als "unausgereifte Theorien". Manchmal muss man auch Unausgereiftes zur Diskussion stellen, um die Dinge in Bewegung zu bringen. Wichtiger aber - es gibt bereits funktionierende Modelle integrierter Versorgung und Vergütungsmodelle, bei denen der finanzielle Erfolg der Leistungserbringer teilweise an den Erfolg des Gesamtsystems gekoppelt ist. Studierenswerte Beispiele hierfür reichen von kleineren Pilotprojekten in Deutschland (www.gesundes-kinzigtal.de/) bis hin zu der US-amerikanischen Health Maintenance Organisation Kaiser Permanente (www.kaiserpermanente.org/), deren Versichertenzahl in etwa der Bevölkerungsgrösse der Schweiz entspricht. Die Vermutung, ich hätte das Gesundheitswesen niewirklich von innen gesehen, trifft im Übrigen nicht zu. Ich bin Fachkrankenpfleger für Intensivmedizin und war 9 Jahre lang auf einer internistischen Intensivstation der Maximalversorgung tätig.
Ronnie Bachofner schrieb am Weltfremde gesundheitsökonomische Theorien Als Hausarzt stehe ich mitten im Geschehen. Es ist immer wieder verwunderlich, wie anerkannte Gesundheitsökonomen weltfremd von Ihrem Elfenbeinturm herab einen Dienstleistungszweig zu beurteilen wissen. Ich glaube nicht, dass Herr Schwenkglenks jemals in einer Praxis oder in einem Spital gearbeitet hat. Ich lade ihn gerne ein für einen Tag in meiner Allgemeinpraxis mitzulaufen. Ich denke, dass Herr Schwenkglenks dann einiges an Tatsachen mitnehmen könnte und seine doch recht unausgereiften Theorien vielleicht sich durch einen Touch aus der Wirklichkeit weiterentwickeln könnten.
Luise Rasche schrieb am Patientendaten zum Mitnehmen? Der Artikel bringt prägnant die aktuellen Probleme im Gesundheitswesen auf den Punkt. Kürzlich hat ein Kollege vorgeschlagen, dass die ganze Krankengeschichte dem Patient selbst überlassen werden soll und dazu noch auf einen handlichen Datenträger (USB-Stick, CD, Krankenversicherungskarte) gespeichert werden soll. Ist dies ein praktikabler Vorschlag, um den EDV-Aufwand zu reduzieren? Oder sind hier Datenschutz-Gesetze im Weg? Ganz besonders gut finde ich die Bemessung des Arzthonorars anhand des Behandlungserfolgs. Interessant ist hier, wer den Erfolg bestimmt: Patient, Krankenversicherung oder FMH Organisationen.

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