Tyrannen im Kopf

Emma* ist fünf Jahre alt, es ist acht Uhr, in einer halben Stunde beginnt der Kindergarten. Beim Anziehen der Socken stockt in den letzten Wochen die morgendliche Routine. Emma besteht darauf, dass beide Socken in genau der gleichen Höhe sitzen und die Sockenspitze ganz symmetrisch ausgerichtet sein muss. Die Mutter holt immer wieder neue Socken, zieht sie auf die gleiche Höhe, richtet sie aus und versucht dem Wunsch der Tochter mit grosser Geduld entgegenzukommen. Zeitlich verzögert sich der Besuch des Kindergartens. Der Vater wartet ungeduldig, als das achte Sockenpaar an diesem Tag nicht passt, reisst ihm der Geduldsfaden. Er packt Emma und trägt das weinende Kind ins Auto – ohne Socken.

Beide Verhaltensweisen der Eltern – so verständlich sie sind – sind, vor allem bei Kindern, die unter Ängsten und Zwängen leiden, nicht zielführend, sagt Juliane Ball. Sie leitet die Spezialsprechstunde für Zwangs- und Ticstörungen an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Am WASAD-Kongress, der von der Direktion der Kinder- und Jugendpsychiatrie mitorganisiert wurde, und am vergangenen Mittwoch endete, leiteten sie und ihre Kollegin Frederika Tagwerker einen Workshop über die Rolle der Eltern bei Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen. «Die Eltern einzubeziehen, wenn Kinder unter Zwangsstörungen leiden, ist enorm wichtig», sagt Ball.

Eltern müssten lernen, sowohl das zugrundeliegende Gefühl des Kindes, meist Angst und Unsicherheit, ernst zu nehmen, und – wie im Fall von Emma – zu akzeptieren, dass das Kind sich unwohl fühlt, wenn die Socken nicht richtig sitzen. Sie müssten aber auch lernen, Grenzen zu setzen und dem Kind zuzutrauen, mit dem unangenehmen Gefühl umgehen zu können. «Die Mutter lässt sich in den Zwang des Kindes einbeziehen, wenn sie immer wieder neue Socken holt, der Vater dagegen nimmt das Kind und seine Gefühle nicht ausreichend ernst», konstatiert Ball. Wichtig wäre es, dem Kind Klarheit und Sicherheit zu geben, indem die Eltern eine hilfreiche und unterstützende Botschaft äussern: «Wir verstehen, dass die Socken heute wieder beissen, und es sich für dich komisch anfühlt, aber wir wissen auch, dass du trotzdem okay sein wirst».

Vor allem junge Kinder lieben sich wiederholende Handlungen im Tagesablauf und im Spiel. «Feste Abläufe und Rituale gehören zu einer normalen Entwicklung», sagt Ball, denn Rituale schaffen Sicherheit, und Wiederholungen helfen beim Lernen. Bei einigen Kindern kann es aber dazu kommen, dass die Flexibilität verloren geht, und es nur noch den einen Ablauf gibt. Typischerweise treten Zwänge erstmalig im Alter von 11 bis 12 Jahren auf, selten vor dem Alter von sechs Jahren. Einen weiteren Anstieg verzeichnet man bei den 20 bis 22-Jährigen. Es sind jeweils Lebensabschnitte, die sich durch viele Veränderungen und Anforderungen auszeichnen.

«Angststörungen, aber auch Zwänge gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter überhaupt», bestätigt UZH-Professorin Susanne Walitza, die wie Juliane Ball ebenfalls auf dem Gebiet der Zwangsstörungen forscht und die zusammen mit ihrem Kollegen Eric Hollander vom Einstein-Institut New York, das internationale College für Zwangsstörungen (ICOCS) leitet. «Es gibt nicht die eine Ursache von Zwängen. Meist ist es ein Zusammenspiel von verschiedenen Faktoren, zu denen neben einer familiären Häufung mit Angst- und Zwangserkrankungen auch psychologische, psychosoziale und neurobiologische Faktoren zählen», so Walitza. Während bei den jüngeren Kindern häufiger Jungen betroffen sind, zeigt sich ab dem Jugendalter keine Unterschiede mehr zwischen Jungen und Mädchen. Es gibt auch keine Unterschiede in Bezug auf den soziokulturellen Hintergrund. Zwangsstörungen bedeuten aber in jedem Fall einen enormen Leidensdruck, nicht nur für das betroffene Kind selbst, sondern auch für die Familie.

Circa zwei Prozent der Schweizer Kinder und Jugendlichen entwickeln eine Zwangsstörung. Jedoch kann die Störung lange unentdeckt bleiben, denn die Symptome werden aus Schamgefühlen nicht selten auch vor den Eltern verheimlicht. «Zwänge lassen sich leider sehr lange mit dem Alltag vereinbaren. Sie fallen nicht auf und bleiben dann unbehandelt. Deshalb sprechen manche Therapeuten auch von einer heimlichen Krankheit», sagt Ball. So etwa beim Waschzwang, – die häufigste Zwangsstörung bei älteren Kindern. Hände waschen gehört zum Alltag. Niemand bemerkt zunächst, wenn das Kind sich oft die Hände wäscht, sehr viel Zeit im Bad benötigt, auffallend lange duscht oder zwingend noch einmal die Hände waschen muss, bevor es das Haus verlässt. Ersichtlich wird das erst an der geröteten, spröden Haut an den Händen, gerade im Winter. 

Hinter dem Waschzwang kann die Angst stecken, sich selbst und andere zu gefährden. Das Kind möchte auch niemanden mit den eigenen Bakterien anstecken. «Der Grundgedanke ist oft sinnvoll und in diesem Beispiel sehr sozial und auf den Schutz der anderen ausgerichtet», erklärt Ball. Im Rahmen der Zwangsstörung wandelt sich dieser ‘gute’ Grundgedanke in Zweifel und Gefahren. Das Kind sieht überall Keime und Ansteckung. Der Versuch, diese Gedanken zu unterdrücken, bleibt häufig erfolglos. Befürchtete Katastrophen können massive Unruhe, Anspannung oder sogar Ekel auslösen. Als eine Folge werden die angstauslösenden Situationen vermieden: Türgriffe oder Schalter werden dann nicht mehr mit den Händen, sondern nur noch mit dem Ellenbogen berührt.

Für Behandlung von Zwängen ist in den meisten Fällen eine therapeutische Unterstützung vonnöten. Ein elementarer Bestandteil der Behandlung ist die sogenannte Exposition, auch Konfrontationstherapie genannt. «Das bedeutet, zu lernen, sich den Ängsten, Sorgen und Unsicherheiten zu stellen und auf eine gute und hilfreiche Art damit umzugehen», sagt Ball. Wie zum Beispiel beim Waschzwang: Hier lernen die Kinder in der Therapie die Türklinken anzufassen, ohne grad wieder loszurennen und die Hände zu waschen oder zu desinfizieren. Unsicherheiten und Zweifel tolerieren zu lernen und einen alltäglichen Umgang damit finden, das ist das Ziel.  «Zwangserkrankung können sehr hartnäckig sein, die Therapie sollte praktisch orientiert sein mit Übungen im Therapiezimmer und zuhause, und die Eltern müssen – ­wann immer möglich – miteinbezogen werden», sagt Ball. Je nach Ausprägung der Zwangsstörung kann und sollte die Psychotherapie durch eine medikamentöse Behandlung unterstützt werden.

Die Effektivität der Behandlungsansätze, die auf Expositionsbehandlungen basieren, ist sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen gut belegt. Trotzdem gibt es immer wieder Patienten, die nicht oder nur wenig profitieren oder denen es nicht ausreichend gelingt, die erlernten Techniken im Alltag selbständig umzusetzen. Und es gibt noch immer nicht ausreichend Therapeut:innen, die eine solche Behandlung anbieten. Vor diesem Hintergrund wurde in verschiedenen Ländern in Europa sogenannte Intensivbehandlungsprogramme entwickelt. Auch in der Schweiz besteht die Möglichkeit, im Kindes- und Jugendalter an einer Intensivbehandlungswoche für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen teilzunehmen. «In Zukunft ohne Zwänge» heisst das Programm, dass eine Woche lang, von morgens bis abends, die Expositionsübungen der Kinder und Jugendlichen begleitet und ihnen in kurzer Zeit grössere Erfolge ermöglicht. «Das ist effektiv, die Kinder und Jugendlichen erreichen viel in einer Woche», sagt Ball. «Die Ergebnisse dieser Intensivwochen werden wissenschaftlich ausgewertet», sagt Susanne Walitza, die die Forschungsgruppe leitet.

Auch für die Eltern soll es im kommenden Jahr ein neues Angebot geben. Hier stützen sich die Therapeut:innen auf ein Programm, das vom amerikanischen Forscher Eli R. Lebowitz von der Yale School of Medicine, entwickelt wurde. Das Programm «The Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions» (SPACE) ist auch für Eltern gedacht, deren Kinder sich weigern, an einer Therapie teilzunehmen. «Es sind aber weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um das Potenzial von SPACE als Ergänzung oder Alternative zu anderen evidenzbasierten Interventionen bei Zwangsstörungen im Kindesalter zu untersuchen», sagt Susanne Walitza. Das soll mit dem neuen Angebot der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie nun umgesetzt werden.

*Name geändert