«Der Anteil der Psychiatrie an den Gesamtausgaben wird eher wachsen»

Sie haben erstmals die Kosten psychiatrisch-neurologischer Erkrankungen für die Schweiz berechnet. Die Gesamtkosten betragen 15 Milliarden Schweizer Franken oder 2000 Franken pro Einwohner. Wozu braucht es solche Berechnungen?

Wulf Rössler: Alles in unserer Gesellschaft hat seinen Preis, auch die Gesundheit. Die ökonomische Betrachtung erlaubt es uns aus volkswirtschaftlicher Sicht «Äpfel mit Birnen» zu vergleichen beziehungsweise die Bedeutung verschiedener Krankheitsgruppen für die Gesundheit des Landes. Neuropsychiatrische Erkrankungen sind nicht nur mit die teuersten Erkrankungen in der Schweiz. Sie sind vor allem mit dem grössten Ausmass an Behinderung für die Betroffenen verbunden. Ein Mass, das wir in diesem Zusammenhang benutzen, sind sogenannte disability adjusted life years, die den Produktivitätsverlust messen, der durch eine bestimmte Erkrankung bedingt ist. Wenn wir all diese Behinderungen zusammennehmen, entstehen 27 Prozent durch neuropsychiatrische Erkrankungen; im Vergleich zu beispielsweise kardiovaskulären Erkrankungen oder Tumoren mit 17 Prozent. Letztlich geht es für die Gesundheitspolitik darum, Anhaltswerte zu haben, wo Prioritäten aufgrund der Grösse eines Problems gesetzt werden müssen. Aber auch, ob es in bestimmten Bereichen der Gesundheitsversorgung möglicherweise ein grösseres Einsparungspotential gibt.

Könnten Sie zur Veranschaulichung ein paar Zahlen nennen, wie viel einzelne psychiatrisch-neurologische Erkrankungen kosten?

Wulf Rössler: Dem muss ich vorausschicken, dass wir verschiedene Kostenarten unterscheiden. Wir trennen die sogenannten direkten medizinischen Kosten, also all das, was die Behandlung ausmacht, von den nicht-medizinischen sozialen Kosten, z.B. Kosten, die durch Heimbetreuung etc. entstehen. Weiter versuchen wir, die sogenannten indirekten Kosten zu monetarisieren, das heisst, den Produktivitätsverlust in Geldwert abzuschätzen, der durch den Arbeitsausfall der betroffenen Menschen entsteht. Und zuletzt gibt es sogenannte intangible Kosten, ein Mass, das z.B. den Verlust an Lebensqualität oder individuellem Leid in Geldwerten ausdrückt. Letzteres haben wir nicht in unsere Berechnungen einbezogen.

Die teuerste neuropsychiatrische Erkrankung überhaupt sind Depressionen, gefolgt von Epilepsie, Suchterkrankungen oder Angststörungen. Wenn wir uns dann noch die Aufteilung in die verschiedenen Kostenuntergruppen anschauen, stellen wir beispielsweise bei den Depressionen fest, dass es nur geringe nicht-medizinische direkte Kosten gibt, aber hohe indirekte Kosten. Ähnliches gilt z.B. für Angststörungen. Die Epilepsie verursacht vergleichsweise viele nicht-medizinische direkte Kosten. Dies gilt auch für psychotische Erkrankungen, wo die direkten nicht-medizinischen Kosten die medizinischen Kosten sogar übersteigen. So ergibt sich für die verschiedenen Krankheitsarten jeweils ein Kostenprofil, das für die Gesundheitspolitik handlungsleitend sein kann.

Ich möchte aber betonen, dass es sich alles in allem eher um konservative Schätzungen handelt, d.h. dass die wahren Kosten noch deutlich höher liegen, als unsere Erhebungen und Schätzungen ergeben haben. Dies hängt damit zusammen, dass auch sogenannte subklinische Störungen, also Störungen unterhalb des diagnostischen Bereiches, erhebliche Krankheitskosten verursachen können, ohne als solche diagnostisch in die Statistiken einzugehen. Wir wissen z.B., dass die Arbeitsabwesenheitstage wegen sogenannter unterschwelliger Depressionen höher sind als wegen diagnostizierter Depressionen.

Psychiatrisch-neurologische Erkrankungen belasten das Schweizer Gesundheitswesen mit 16% der Gesamtkosten; sie verursachen damit mehr Kosten als jede andere Krankheitsgruppe. Was ist denn so teuer an psychiatrisch-neurologischen Erkrankungen?

Wulf Rössler: Die Kosten für bestimmte Krankheitsbilder werden durch drei Dimensionen gesteuert. Zum einen ist das die reine Quantität: Angst- und Depressionserkrankungen z.B. kommen sehr häufig in der Gesellschaft vor. Die zweite Dimension ist der Zeitpunkt einer Erkrankung. Da viele psychiatrische Erkrankungen im jungen oder mittleren Erwachsenenalter entstehen und häufig einen chronischen Verlauf nehmen, entstehen durch die Länge des Krankheitsverlaufs sehr hohe Krankheitskosten. Und drittens ist die Komplexität der Erkrankung zu benennen. Selten ist es in der Psychiatrie mit einer medikamentösen Behandlung getan. Viele unserer Patientinnen und Patienten benötigen zusätzliche Hilfen, seien sie psychotherapeutischer oder sozialer Art, die sich auf die Reintegration in die Gesellschaft beziehen. Sie müssen sich bewusst sein, dass ca. jeder zweite Schweizer in seinem Leben an einer psychischen Störung leidet bzw. leiden wird. Dies macht es klar, dass die Psychiatrie eine der bedeutendsten medizinischen Disziplinen ist.

Depressionen sind die teuersten neuropsychiatrischen Erkrankungen. Hat die Behandlung von Depressionen ein Sparpotential? Wenn ja, welches?

Wulf Rössler: Nicht nur die Depression, die meisten psychiatrischen Erkrankungen haben bzw. hätten ein erhebliches Sparpotential. Rein theoretisch wäre die Prävention die effektivste Methode, Depressionen und damit volkswirtschaftlich betrachtet die Kosten von Depressionen zu reduzieren. Über direkte präventive Ansätze verfügen wir nicht. Worüber wir hingegen inzwischen verfügen, sind Instrumente zur Früherkennung und Frühbehandlung, die zum einen helfen, den möglichen Krankheitsverlauf zu verbessern, wie auch schädlichen sozialen Folgen möglichst vorzubeugen.

Ein direktes Sparpotential wäre auch gegeben, wenn es uns beispielsweise gelingen würde, einen Teil der Suizide zu verhindern. Ein Grossteil der Suizide entsteht auf dem Boden einer Depression. Wir verfügen heute über ein gesundheitspolitisches Instrumentarium, das es uns erlauben würde, die Zahl der Suizide signifikant zu reduzieren, und zwar hauptsächlich dadurch, dass wir den Zugang zu bestimmten Suizidmethoden einschränken. In jedem Land gibt es beispielsweise sogenannte hot spots, was sehr beliebte Suizid-Orte sind. Häufig handelt es sich dabei um Brücken. Wir wissen aus verschiedenen Versuchen, dass die Sicherung dieser hot spots zum einen die Zahl der Suizide an diesen Suizid-Orten wesentlich reduziert und, das ist vor allem wichtig, dass keine Verschiebung auf andere Suizidorte stattfindet. Ich würde mir wünschen, dass die Gesundheitspolitik diese Möglichkeiten, die wir heute in diesen Bereichen haben, mehr wahrnehmen und nutzen würde.

Medikamentöse Therapien verursachen nur 2% der Gesamtkosten. Bedeutet das, dass man zur Therapie mehr auf kostengünstige Medikamente setzen sollte?

Wulf Rössler: Die Tatsache, dass nur zwei Prozent der Gesamtkosten zu Lasten der Medikamente gehen, läuft völlig unseren laienhaften Vorstellungen, die wir alle haben, über die Kosten im Gesundheitswesen entgegen. Ich glaube, wir sind durch zahlreiche Medienberichte sehr darauf ausgerichtet, uns auf den Kostentreiber «Medikamente» zu fokussieren. Was wie gesagt nicht gerechtfertigt ist.

Nun können Sie allerdings eine Psychotherapie nicht einfach durch Medikamente ersetzen. Allerdings können Sie Medikamente vermehrt dort einsetzen, wo sie sinnvoll sind und nicht eingesetzt werden. Dies gilt z.B. für bestimmte Formen der Depression, die in einen Suizid einmünden können.

Wir sollten auch mehr Anstrengungen darauf verwenden, dass Menschen, denen Medikamente verschrieben wurden, diese dann auch tatsächlich einnehmen. Ärzte sind sich oft nicht bewusst, wie häufig Patienten verschriebene Medikamente nicht einnehmen. Für die grossen Volkskrankheiten wie Hypertonie, aber auch für psychische Erkrankungen gilt, dass die «Einnahmetreue» nur bei zirka 50% liegt. Das weist auf eine gewisse Kluft hin zwischen den Krankheitsvorstellungen, die Ärztinnen und Ärzte haben, und jenen, die die Bevölkerung hat. Biologische Krankheitsvorstellungen in der Psychiatrie finden nur wenig Resonanz in der Bevölkerung. Wollte man tatsächlich Medikamente dort mehr einsetzen, wo wir einen rationalen Einsatz befürworten, müssten wir uns auch sehr viel besser überlegen, wie wir die Menschen vom Nutzen dieser Medikamente überzeugen können.

Wie steht die Schweiz mit den Kosten für psychiatrisch-neurologische Erkrankungen im europäischen Vergleich da?

Wulf Rössler: Das Schweizer Gesundheitswesen ist eines der teuersten Gesundheitswesen der Welt. Nach den USA gibt die Schweiz den höchsten Betrag ihres Bruttosozialprodukts für Gesundheitsleistungen aus. Wenn davon 16% für psychiatrisch-neurologische Erkrankungen aufgewendet werden, ist dies im europäischen Vergleich sehr gut. Meiner Ansicht nach bedeutet das aber nur, dass die Psychiatrie in der Schweiz weniger benachteiligt wird als in den meisten anderen europäischen Ländern. Die Psychiatrie ist keine Pflege, sondern eine medizinische Behandlungsdisziplin, die in den letzten zwei Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht hat. In Anbetracht des unendlich grossen Leidens, das durch neuropsychiatrische Störungen verursacht wird, bin ich mir sicher, dass der Anteil der Psychiatrie an den Gesamtausgaben im Gesundheitswesen in Zukunft eher noch wachsen wird.