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«Haben Sie schon eine Mammografie machen lassen?» Das ist eine Frage, die Frauen ab fünfzig spätestens bei der Kontrolle durch die Frauenärztin oder den Frauenarzt gestellt wird. In elf der 26 Kantone der Schweiz werden alle Frauen ab fünfzig sogar von den Gesundheitsdepartementen dazu aufgefordert, alle zwei Jahre die Brust auf Krebs untersuchen zu lassen; die Krankenkasse zahlt.
Drei Viertel der Schweizer Frauen ab fünfzig Jahren haben deshalb bereits mindestens eine Mammografie hinter sich. Jetzt hat sich jedoch gezeigt, dass die Röntgenbilder der Mammografie viel Interpretationsspielraum zulassen. Häufig kommt es zu Fehldiagnosen, wie ein Bericht vom Swiss Medical Board (SMB) im Februar deutlich machte.
Das SMB ist eine unabhängige Kommission, die unter anderem von der Ärzteschaft (FMH) und der Gesundheitsdirektorenkonferenz der Kantone getragen wird. Das Panel hat den Auftrag, medizinische Eingriffe und Untersuchungen aus der Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des Rechts zu analysieren.
Bezüglich des Mammografie-Screenings hat das SMB eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt. Diese stützt sich auf randomisierte und kontrollierte Studien und kommt zum Ergebnis, dass das systematische Screening ein bis zwei Todesfälle pro 1000 «gescreenten» Frauen verhindere. Demgegenüber stünden aber 100 Fehlbefunde. Das führe zu vielen unnötigen Abklärungen und Behandlungen, einschliesslich Chemotherapien, Bestrahlungen und Operationen.
Der Bericht führte in den Medien zu kontroversen Diskussionen, auch Brustkrebsexperten zeigten sich irritiert. UZH-Professorin Nikola Biller-Andorno ist Medizinethikerin und Mitglied des «Swiss Medical Board». Im kürzlich erschienenen «New England Journal of Medicine» hat sie gemeinsam mit einem Kollegen aus der Epidemiologie, Prof. Peter Jüni, auf die Vorwürfe der Krebsliga Schweiz und anderen Experten mit einer Stellungnahme reagiert.
Auf den Vorwurf, der Bericht des SMB verunsichere die Frauen und sei unethisch, sagt Biller-Andorno: «Wenn alle Frauen flächendeckend vom Kanton aufgerufen werden, ein Screening vorzunehmen, geht doch jede Frau davon aus, dass es sich um eine Massnahme handelt, die unter dem Strich mehr nützt als schadet. Aber es gibt keine Datenbasis, die diese Annahme stützt». Das Risiko der unnötigen Behandlung und deren Folgen müsse den Frauen vermittelt werden. «Ich finde es unethisch, Frauen das Mammografie-Screening als gute und notwendige Vorsorgemassnahme zu ‚verkaufen‘ und sie nicht auf die Gefahren hinzuweisen», sagt Biller-Andorno.
Basierend auf der Datenauswertung schlägt das SMB deshalb vor, keine neuen Mammografie-Screenings einzuführen. Zudem sollten bestehende Screening-Programme befristet werden. Diese Vorschläge würden jedoch nur für flächendeckende Screenings gelten. Die Empfehlung richte sich nicht gegen die medizinische Methode der Mammographie an sich, betont Biller-Andorno. Frauen, die sich aller Vor- und Nachteile der Mammografie bewusst seien, könnten selber abwägen, ob sie eine Untersuchung wollen oder nicht. Sinnvoll sei eine Mammografie sicher bei einer familiären Disposition für Brustkrebs oder bei einem auffälligen Befund.
Ein weiteres Problem betrifft die Datengrundlage, auf der heute die Entscheidung für oder gegen ein Screening getroffen wird. Biller-Andorno dazu: «Die Daten stammen zum Teil noch aus den 80er Jahren. Es ist fraglich, ob wir auf die heutige Situation extrapolieren können, weil die Untersuchungsmethoden und auch die Behandlungsansätze moderner geworden sind. Leider gibt es jedoch keine neueren Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien, auch nicht aus der Schweiz.» Das Argument, solche Studien verböten sich heutzutage aus ethischen Gründen, lässt Biller-Andorno nicht gelten: «Man müsste sorgfältig über ein geeignetes Studiendesign nachdenken. Aber ich denke, dass eine solche Studie in verantwortungsvoller Weise durchgeführt werden könnte.»
Die Zukunft weise ohnehin einen anderen Weg, vermutet Biller-Andorno. «Mein Eindruck ist, dass ein Screening für alle Frauen der Vergangenheit angehört.» Im Zuge der personalisierten Medizin und dem zunehmenden Verständnis davon, wer ein erhöhtes Risiko für eine bestimmte Krebsform hat, würde die Diagnostik und Therapie auf spezifische Zielgruppen ausgerichtet. Eine Screening-Massnahme für alle sei damit wahrscheinlich obsolet.
