«Es kann nicht allein um Nutzenmaximierung gehen»

Die Schweiz hat ein grosszügiges Gesundheitssystem. Jeder kann beliebig oft zum Arzt gehen. Ein hohes Gut, das niemand missen möchte. Nur wird das Gesundheitssystem immer teurer. Werden schon bald angesichts der stetig steigenden Kosten aus heimlichen und eher sporadischen Rationierungen offene und umfangreiche Kürzungen werden?

Das grundlegende Dilemma ist, dass wir als Patienten uneingeschränkten Zugang zur bestmöglichen Behandlung erwarten, als Prämienzahler aber möglichst vor Erhöhungen verschont bleiben möchten. Ein wirtschaftlicher Umgang mit den begrenzten Ressourcen ist also besonders wichtig. Das kann man nun auf verschiedene Weise tun: Eine Möglichkeit besteht darin, sogenannte «Wirtschaftlichkeitsreserven» zu nutzen und entsprechende Anreize setzen, damit dies auch geschieht.

Denken Sie dabei an die Fallpauschalen, die 2012 schweizweit eingeführt werden?

Mit der Einführung der «Diagnosis Related Groups», kurz DRGs, wird jedem stationären Patienten eine Fallpauschale zugeordnet. Kommt zum Beispiel ein Patient mit einer Lungenentzündung, ist für dieses Krankheitsbild eine fixe Summe bestimmt, die das Spital für die Behandlung erhält. Damit wird ein gezielter Anreiz gesetzt, den Patienten möglichst effizient zu behandeln. Das bedeutet aber zugleich, dass Ärzte in einen Interessenkonflikt geraten können: Handle ich im besten Interesse meines Patienten oder versuche ich, zum ökonomischen Wohlergehen meiner Abteilung oder meines Spitals beizutragen? Der Patient wird also durch zwei Brillen betrachtet, eine medizinische und eine ökonomische.

Welche Folgen hat dies für die partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung?

Verstärkter Rationalisierungsdruck kann zu Interessenkonflikten und auch zu Abstrichen bei der medizinischen Versorgung führen. Diese Problematik sollte meiner Ansicht nach transparent der Öffentlichkeit vermittelt werden. Denn die Rationalisierungsbemühungen werden ja auch im Namen der Prämienzahler unternommen. Zugleich sollten wir im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitforschung herausfinden, was bei der Einführung der Fallpauschalen wirklich geschieht und welche Korrekturmöglichkeiten existieren, damit es eben nicht zu einer heimlichen Rationierung kommt. Hier kann die Ethik einen Beitrag leisten, zusammen mit anderen Disziplinen wie Versorgungsforschung, Qualitätssicherung und Gesundheitsökonomie.

Gibt es Alternativen, welche die Beziehung zwischen Arzt und Patient weniger belasten?

Um die Ärzte zu entlasten und die Entscheidungen für Patienten klarer zu machen, könnten unabhängige Institutionen medizinische Behandlungen bei bestimmten Krankheitsbildern festlegen. Das versucht man mit dem «Medical Board», einem Pilotprojekt des Kantons Zürich. Es handelt sich um eine verwaltungsunabhängige Expertengruppe, die aus der Sicht der Medizin, der Ethik, des Rechts und der Ökonomie Empfehlungen für den Einsatz von Therapien und Diagnoseinstrumenten abgibt.

Was ist die Aufgabe dieser Expertengruppe?

Das Board zeigt Leistungen und Medikamente auf, auf die verzichtet oder deren Anwendung eingeschränkt werden kann, ohne dass dadurch die Qualität der medizinischen Versorgung beeinträchtigt wird. Zum Beispiel geht bei der Behandlung von metastasiertem Dickdarmkrebs die Empfehlung dahin, ein neues Krebsmedikament angesichts der geringen Vorteile im Vergleich zur Standardtherapie und der hohen Kosten nur mit grosser Zurückhaltung einzusetzen.  

Jeder dieser Empfehlungen des Boards geht ein umfassender Vernehmlassungsprozess voraus. Gerade der Einbezug der Ärzteschaft ist von grosser Bedeutung. Eine Institution wie das «Medical Board» soll helfen, Rationierungsentscheidungen vom Krankenbett fernzuhalten, aber es soll natürlich dennoch auf aktuellem medizinischen Wissen basieren. In den Berichten ist dann dargelegt, auf welcher Datenbasis und unter Berücksichtigung welcher Argumente die jeweilige Empfehlung entwickelt wurde. Damit gibt es eine transparente Diskussionsbasis.

Es gibt auch das Konzept der sogenannten «QALYs» (Quality Adjusted Life Years). Die QALYs werden genutzt, um die Ergebnisse medizinischer Leistungen zu messen und zu vergleichen. Dabei werden sowohl die Verlängerung der Lebenszeit des Patienten durch eine Therapie als auch die Lebensqualität berücksichtigt. Wie genau berechnen sich die QALYs?

QALYs sind ein gesundheitsökonomisches Instrument. Wenn man Kosten gegen den Nutzen aufrechnet, stellt sich ja die Frage, wie berechne ich den Nutzen. Dabei schaut man nicht nur auf die Lebenszeit, sondern berücksichtigt ebenfalls die Lebensqualität. Zum Beispiel bei einem Krebspatienten, dem eine sehr belastende Chemotherapie bevorstünde: mit der Chemotherapie hat er eine zu erwartende Lebensverlängerung von, sagen wir, sechs Monaten. Allerdings wird seine Lebensqualität während der Therapie nur halb so hoch sein wie im gesunden Zustand. Also rechnet man die Hälfte ab, dann würde man von einem QALY von 0,3 ausgehen können.

Was halten Sie als Ethikerin von diesem Bewertungsmodell?

Ein Problem der QALYs ist, dass sie – wenn keine Korrekturen vorgenommen werden – zu Diskriminierung führen können. Therapeutische Interventionen bei alten und behinderten Menschen, deren Überlebenszeit und maximal erreichbare Lebensqualität eingeschränkt sind, würden zu weniger QALYs führen, hätten also einen geringeren ‚Nutzen’. Das ist natürlich diskussionswürdig. Es kann bei einer fairen Gesundheitsversorgung nicht allein um Nutzenmaximierung gehen.

Welche Modelle bieten andere Länder, die für die Schweiz wegweisend sein könnten?

Unser Institut für Biomedizinische Ethik führt am 25. und 26. Oktober 2010 eine Tagung durch, auf der die Probleme mit der Rationierung im Gesundheitswesen mit internationalen Experten besprochen werden.
Ein gemeinsamer Trend zeichnet sich ab: Die Etablierung von Institutionen, die Regierungen in Bezug auf die Zuweisung von Ressourcen beraten. Diesen Weg sind verschiedene Länder gegangen, zum Beispiel England und Deutschland. Auf der Tagung wollen wir in der Zusammenschau dieser Erfahrungen sehen, ob sich so etwas wie ein «best practice»-Standard herauskristallisiert, von dem dann auch die Schweiz profitieren könnte.